Артериальная гипертензия и сахарный диабет: что первично, насколько тесная взаимосвязь и какова оптимальная лечебная тактика?
Публикация обновлена: Июль 18
Клиницисту иногда бывает трудно найти однозначные ответы на вопросы, возникающие при лечении пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД). Ведь сочетание этих двух нозологий у одного больного нередко сопровождается другими сопутствующими состояниями, что значительно усложняет выбор оптимальной терапии с максимальным эффектом и минимальным количеством побочных эффектов. С просьбой разобраться в особенностях коморбидности АГ и СД, а также тонкостях антигипертензивного лечения таких пациентов редакция (журнала Здоров’я України) обратилась к заведующей консультативно-диагностического отделения ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины»(г.Киев), врачу-кардиологу, к. мед. н. Марие Сергеевне Черской.
Мария Сергеевна, насколько актуальными и взаимосвязанными являются проблемы АГ и СД в современном мире?
В последние годы эти заболевания стремительно набирают обороты своеобразной эпидемии. Так, по статистическим данным, к 2030 г.в мире больных СД будет 552 млн. СД является фактором риска многих сердечно-сосудистых (СС) патологий - ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, сердечной недостаточности (СН). Однако только 2015 были опубликованы результаты масштабного клинического исследования, которые подтвердили, что СД ассоциирован с АГ (Connor et al., 2015). Поэтому АГ и СД - это своеобразные болезни-близнецы, которые встречаются у одного пациента одновременно или же развиваются один за другим.
Следует отметить, что АГ также может обусловить развитие СД. Рост систолического артериального давления (САД) на каждые 20 мм рт. ст. повышает риск появления новых случаев СД на 58%, диастолического АД (ДАД) на каждые 10 мм рт. ст. - на 52% (Edmin et al., 2015). Нарушение углеводного обмена обнаруживают у 20-30% больных АГ, а повышенное АД - у 50-80% лиц с СД (Мамедов и соавт., 2004).
Кроме того, пациенты с СД и АГ часто имеют повышенный индекс массы тела. С целью своевременного выявления СД или исключения риска предиабета у лиц с АГ и избыточным весом или ожирением следует обязательно проверять уровень глюкозы крови натощак, гликированного гемоглобина, С-пептида и индекс НОМА.
На чем следует больше акцентировать внимание на начальном этапе лечения пациентов с АГ и СД: снижении АД или достижении нормогликемии?
Безусловно, одинаково важен контроль как АД, так и глюкозы. При этом пациент должен вести дневник АД, пульса и глюкозы натощак. Важной характеристикой АО является вариабельность САД и ДАД, которую рассчитывают как стандартное отклонение от средних значений за сутки, день и ночь. Этот показатель составляет 11-15 мм рт. ст. (Рогоза, 2003).
Каких целевых уровней АД рекомендуется достигать у пациентов с АГ и СД в соответствии с современными стандартами лечения?
Следует отметить, что национальные рекомендации по лечению АГ ориентированы именно на установки Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества по гипертензии (ESH) 2018 по ведению больных АГ, в которых указано, что желаемый уровень АД при АГ и СД должен быть <130/80 мм рт. ст. В рекомендациях по диагностике и терапии АГ Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE, 2019) целевой показатель АД при АГ и СД составляет <140/90 мм рт. ст. В общем целевые значения САД и ДАД у больных АГ несколько отличаются между собой в зависимости от возраста пациентов, если сравнивать последние европейские и британские наставления. Так, целевой уровень САД у лиц старше 65 лет должно быть 130-139 мм рт. ст., до 65 лет - 120-129 мм рт. ст.
В британских рекомендациях критерии менее жесткие. Так, у пациентов после 80 лет желаемый целевых уровень САД составляет <150 мм рт. ст., до 80 лет - менее 140 мм рт. ст. Целевые значения ГАО также отличаются <80 мм рт. ст. в европейской и <90 мм рт. ст. в английском установках.
В чем же разница между гипертоническим кризом и неконтролируемой АГ?
Гипертонический криз - это состояние, когда очень высокое АД сопровождается острым поражением органов-мишеней. Если есть значительное симптоматическая повышение АД, надо всегда дифференцировать две ситуации: острое гипертензивное поражения органов-мишеней или неконтролируемую АГ (неправильно леченных АГ, когда не происходит достижения целевого уровня АД).
При гипертоническом кризе поражения органов-мишеней может быть достаточно тяжелым и проявляться в виде инсульта, гипертензивной энцефалопатии, кардиогенного отека легких и др. Важно понимать, что гипертонический криз у пациентов с СД является экстренным состоянием и требует немедленного снижения АД. Так, наличие частых гипертонических кризов (2-3 раза в течение 10-14 дней) является основанием для изменения АД.
Расскажите, пожалуйста, какова роль суточного мониторирования АД в обеспечении эффективного лечения АГ?
Использование метода суточного мониторирования АД рекомендуется всем пациентам с СД и АГ во время первого посещения кардиолога, а также следующих плановых визитов два раза в год. Полученные результаты помогают сделать адекватный выбор и оценить эффективность гипотензивной терапии, а в некоторых случаях - поставить диагноз АГ, которая может быть маскированной при СД.
Очень важно именно при СД оценить суточную вариабельность АД, поскольку для данного заболевания характерна так называемая автономная диабетическая нейропатия, для которой характерна гиперсимпатикотония. При этом достаточно часто встречаются такие неблагоприятные типы суточного профиля АД, как non-dipper (недостаточное снижение АД ночью) или night-picker (повышение АД ночью).
Еще одним проявлением автономной диабетической нейропатии может быть ортостатическая гипотензия - снижение САД на 20 мм рт. ст., а ДАД - на 10 мм рт. ст. в вертикальном положении. Также известно, что ортостатическая гипотензия ассоциированная с повышенным риском возникновения хронической СН и СС-смертности. Потому как при первичном, так и повторном обзорах у каждого пациента с СД желательно измерять АД в положении стоя, особенно если ортостатической гипотензии уже был диагностирован ранее (de Boer et al., 2017).
Интересны результаты недавно опубликованного исследования суточной вариабельности АД у 19 084 пациентов, принимавших один и более гипотензивных препаратов. Было подтверждено, что прием антигипертензивного средства на ночь сопровождалось улучшением циркадного ритма АД за счет достоверного снижения профиля non-dipper. Также наблюдалось уменьшение количества СС-событий в группе больных, получавших ≥1 антигипертензивный препарат перед сном (Hermida et al., 2019).
Какое оптимальное стартовое лечение АГ при СД, и целесообразна при этом монотерапия?
По последним европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ, стартовую антигипертензивную терапию следует начинать с фиксированной комбинации двух препаратов - ингибиторов АПФ (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) и блокатора кальциевых каналов (БКК) или диуретика. Однако есть определенные сложности, связанные с использованием диуретиков у лиц с СД и АГ. Во-первых, метаболически нейтральных диуретиков не существует. Во-вторых, тиазидные и тиазидоподобные диуретики имеют ограничения в назначении пациентам с пониженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), что часто наблюдается на фоне диабетической нефропатии.
Обычно пациенты с СД имеют высокий риск СС-событий, поэтому антигипертензивную терапию в них надо начинать с фиксированных комбинаций. Это позволит эффективно контролировать АД и минимизировать поражения органов-мишеней. Чаще всего у лиц с СД 2-го типа используют сочетание двух антигипертензивных препаратов - иАПФ или Сартана с БКК. В случаях настоящей резистентной АГ рекомендуется дополнительное назначение гипотензивных средств центрального механизма действия спиронолактона или β-блокаторов.
Следует подчеркнуть, что назначение тройной фиксированной комбинации лекарств - второй шаг АД. Кроме того, у каждого пациента имеются индивидуальная чувствительность к различным препаратам и генетическая предрасположенность к ответы на тот или иной медикамент. Поэтому быстрый переход из двойной на тройную фиксированную комбинацию гипотензивных средств не всегда является обоснованным.
Одной из наиболее эффективных двойных фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, в частности у пациентов с СД, является ольмезартан / амлодипин (препарат Аттенто). Важное преимущество этого лекарственного средства - возможность применения при значительно сниженной СКФ (до 20 мл / мин), тогда как некоторые комбинации имеют ограничения при СКФ <60 мл / мин / 1,73 м².
Так, доступные результаты исследования ренопротекторного свойств различных антигипертензивных препаратов (как то нифедипин, амлодипин, эналаприл, лозартан, кандесартан, телмисартан, валсартан и ольмезартан) у пациентов с АГ. На фоне длительного приема (более одного года) указанных лекарственных средств проводили оценку количества АПФ 2-го типа (фермента, который может способствовать ренопротекции) в моче. Было продемонстрировано, что только ольмезартан повышал уровень АПФ2 в моче, что обеспечивало потенциально больший ренопротекторного эффект (Furuhashi et al., 2014).
Известно, что ольмезартан снижает уровень микроальбуминурии у больных СД и АГ. В клиническом исследовании было показано, что применение ольмезартана коррелировало с уменьшением соотношения альбумина / креатинина в моче у пациентов с АГ, СД и ранней нефропатией на 28,4% больше, чем за прием других сартанов (Ikeda et al., 2009). Еще в одном клиническом испытании ольмезартан лучше снижал уровень протеинурии у лиц с АГ и недиабетической нефропатией сравнению с другими Сартана (как то лозартан, валсартан, кандесартан), что в свою очередь способствовало ренопротекции (Ono et al., 2013).
Значительную гипотензивное действие препарата Аттенто доказано в многочисленных клинических исследованиях. В частности, в трех плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях сравнивали антигипертензивный эффект Аттенто в дозе 40/10 мг и комбинации валсартана / амлодипина по 320/10 мг. Было продемонстрировано выразительное гипотензивное воздействие Аттенто - препарат снижал САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 6 мм рт. ст. лучше, чем комбинация валсартана / амлодипина (Ram et al., 2009).
Также по результатам клинического исследования SEVITENSION, терапия Сартана (олмесартаном) в сочетании с амлодипином превосходила периндоприл / амлодипин о влиянии на центральный САТ у пациентов с АГ и высоким СС-риском. При этом Аттенто ассоциировался с большим количеством случаев достижения целевого АД (<130/80 мм рт. Ст.) По сравнению с теми больными, которым назначали комбинацию периндоприла / амлодипина (Ruilope et al., 2013).
Кроме того, ольмезартан даже в режиме монотерапии в клинической практике более эффективно снижает АД по сравнению с другими Сартана (Venkata et al., 2011). В дополнение, увеличение дозы этого препарата ассоциировано с достоверным дозозависимым снижением отеков, связанных с приемом амлодипина (Chrysant et al., 2008).
Насколько обоснованным является применение Аттенто у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями или уже диагностированным СД?
Мощное гипотензивное действие этого препарата у лиц с СД и ожирением была доказана в масштабном клиническом исследовании SERVE. В нем приняли участие 15 тыс. Пациентов с АГ и коморбидными состояниями, не достигших целевого АД на первоначальном этапе медицинской помощи. При этом применение ольмезартана амлодипина у таких больных сопровождалось интересной закономерностью: чем выше был исходный степень АГ, тем больше снижался АО. Но у пациентов с изолированной систолической АГ или АГ 1-й степени не было случаев чрезмерного снижения АД (Bramlage et al., 2010).
Также в исследовании G. Derosa et al. (2013) наблюдалось достоверное достижения целевого уровня АД во время суточного мониторинга у лиц с АГ, СД или ожирением (Punzi et al., 2011). Кроме того, было доказано, что длительное применение Аттенто (за год) коррелировало с нормализацией уровня глюкозы крови и индекса НОМА.
И напоследок, какой максимальный временной промежуток необходим для адекватной оценки эффективности комбинированной антигипертензивной терапии?
Обычно Сартана при условии регулярного применения постепенно увеличивают концентрацию в организме в течение 7-10 дней, а максимальный эффект развивается в среднем через четыре недели после начала использования препарата. Из всех представителей группы сартанов быстрее максимальная антигипертензивное действие развивается именно в ольмезартана - через 1-2 недели от начала применения (Munger et al., 2011).
Известно, что максимальная концентрация амлодипина в крови достигается через 6-12 ч после приема внутрь, а стабильная сбалансированная концентрация, обеспечивает стойкий гипотензивный эффект - через 7-8 дней регулярного применения. Для амлодипина присущий длительный гипотензивный влияние за счет широкого диапазона периода полувыведения (35-50 ч).
В этом аспекте интересны результаты исследования, где сравнивали эффективность содержания АД после пропуска очередной дозы фиксированных комбинаций 20-40 мг ольмезартана с 5-10 мг амлодипина и 4-8 мг периндоприла с 5-10 мг амлодипина. Было показано, что сочетанное использование ольмезартана амлодипина скорее снижало АД в течение 24 недель наблюдения и обеспечивало его устойчивое содержание в случае пропуска очередной дозы (Redon et al., 2016).
Таким образом, применение двойных фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов является достаточно эффективным и обоснованным шагом антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и СД. Благодаря этой лечебной стратегии удается обеспечивать оптимальный контроль АД и, соответственно, предотвращать развитие фатальных СС-событий.