Розглянемо реальну медичну ситуацію із Довідника клініциста (The Clinician's Handbook: Dyslipidaemia and Atherosclerosis Prevention, Diagnosis and Treatment) -

CASE1. Пацієнт дуже високого ризику у вторинній профілактиці.

Нагадаємо! Кейси засновані на реальних випадках та клінічному досвіді.

Background data

Пацієнт – 60-річний підприємець, одружений, має трьох дорослих дітей. Протягом багатьох років викурює по 10 цигарок на день. Прийшов до лікарні для перевірки здоров'я за наполяганням дружини.

Що нам потрібно знати, щоб оцінити його ризик?

Медична історія

Хворий переніс субендокардіальний інфаркт міокарда (ІМ) 5 років тому. Був направлений під нагляд свого терапевта, але не спостерігався. В даний час він не приймає ліків і не має сімейного анамнезу ранніх серцево-судинних захворювань. В анамнезі болю у грудях немає.

Фактори ризику

Курець, індекс маси тіла (ІМТ) 29 кг/м2, окружність талії 105 см, низька фізична активність.

Фізичний статус: помірне абдомінальне ожиріння. Ксантом немає. Аускультація серця в нормі. Артеріальний тиск (АТ) 145/90 мм рт.ст. Периферичний кровообіг в нормі.

Лабораторні дослідження

На ЕКГ ознак попереднього ІМ не було.

TC 5,2 ммоль/л (200 мг/дл)

ТГ 2,2 ммоль/л (193 мг/дл)

ХС ЛПВЩ 1,0 ммоль/л (38 мг/дл)

ХС ЛПНЩ 3,2 ммоль/л (123 мг/дл)

Глюкоза в крові 6,9 ммоль/л (124 мг/дл); Lp(a) 200 мг/дл.

До якої категорії ризику відноситься пацієнт?

Пацієнт має в анамнезі АССЗ, що відразу робить його пацієнтом з дуже високим ризиком (див. табл. Категорії серцево-судинного ризику). Без попереднього ІМ пацієнт був би у групі високого ризику з 6% ризиком смерті від ССЗ за 10 років на основі SCORE. Але присутність абдомінального ожиріння, високий ТГ, низький ХС ЛПВЩ і високий Lp(a) збільшують його ризики (Див. табл. Фактори, що змінюють ризик SCORE), таким чином, SCORE недооцінює всі ризики.

Лікування

Рекомендаціі див. табл. Зміна способу життя та супутнє медикаментозне втручання.

Крім фармакологічного лікування слід змінити спосіб життя. До цього відноситься: відмова від куріння, збільшення фізичної активності, зниження ваги та прагнення до здоровішого харчування. Цільовий рівень холестерину ЛПНЩ нижче 1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) (див. табл. Рекомендації щодо цільових значень ХС ЛПНЩ та табл. Цілі терапії для профілактики ССЗ) та зниження принаймні на 50 % порівняно з вихідним рівнем холестерину ЛПНЩ. Для досягнення цієї мети рекомендується лікування статинами високої інтенсивності (див. табл. Рекомендації щодо фармакотерапії для зниження рівня ХС ЛПНЩ). Слід лікувати також його помірно підвищений кров'яний тиск.

Вжиті заходи

Програма відмови від куріння, рекомендації щодо дієти та інформація про фізичну діяльність, бажано, якщо є, групові заняття.

Розпочате лікування: аторвастатин 80 мг 1 раз на добу (одноразово) та інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)(еналаприл 5 мг на добу).

Контрольне спостереження через 6 тижнів.

Пацієнт кинув палити, але не схуд.

АТ 135/85мм рт.ст.

TC 3,6 ммоль/л (139 мг/дл)

ТГ 2,0 ммоль/л (177 мг/дл)

ХС ЛПВЩ 1,0 ммоль/л (38 мг/дл)

ХС ЛПНЩ 1,6 ммоль/л (61 мг/дл)

Пацієнт досягнув 50% зниження ХС-ЛПНЩ, але все ще не досягнув цілі, тобто нижче 1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).

Відповідно до рекомендацій (див. табл. Рекомендації щодо фармакотерапії для зниження рівня ХС ЛПНЩ) слід додати езетиміб 10 мг на добу.

Наступне спостереження ще через 6 тижнів.

Пацієнт досі не курить. Він добре переносить ліки та схуднув на 1 кг.

TC 3,4 ммоль/л (131 мг/дл)

ТГ 1,9 ммоль/л (168 мг/дл)

ХС ЛПВЩ 1,1 ммоль/л (42 мг/дл)

ХС ЛПНЩ 1,4 ммоль/л (55 мг/дл)

Оскільки у цього пацієнта спочатку був високий ТГ, ми також повинні розглянути ApoB; мета для цього пацієнта <65 мг/дл.

Наступне спостереження

Після того, як пацієнт досяг своєї мети, подальше спостереження щодо факторів ризику може бути обмежене до одного разу на рік. Однак дотримання всіх рекомендацій можна покращити за допомогою ретельнішого спостереження та більш детального обговорення з пацієнтом його факторів ризику.