Пациент очень высокого риска во вторичной профилактике
Публикация обновлена: Июль 18
CASE1. Пациент очень высокого риска во вторичной профилактике.
Напомним! Кейсы основаны на реальных случаях и клиническом опыте.
Background data
Пациент – 60-летний предприниматель, женат, имеет троих взрослых детей. В течение многих лет выкуривает по 10 сигарет в день. Пришел в больницу для проверки здоровья по настоянию жены.
Что нам нужно знать, чтобы оценить его риск?
Медицинская история
Больной перенес субэндокардиальный инфаркт миокарда (ИМ) 5 лет назад. Был направлен под наблюдение своего терапевта, но не наблюдался. В настоящее время он не принимает лекарства и не имеет семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых заболеваний. В анамнезе боли в груди нет.
Факторы риска
Курильщик, индекс массы тела (ИМТ) 29 кг/м2, окружность талии 105 см, низкая физическая активность.
Физический статус: умеренное абдоминальное ожирение. Ксантом нет. Аускультация сердца в норме. Артериальное давление (АД) 145/90 мм рт.ст. Периферическое кровообращение в норме.
Лабораторные исследования
На ЭКГ признаков предыдущего ИМ не было.
TC 5,2 ммоль/л (200 мг/дл)
ТГ 2,2 ммоль/л (193 мг/дл)
ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л (38 мг/дл)
ХС ЛПНП 3,2 ммоль/л (123 мг/дл)
Глюкоза в крови 6,9 ммоль/л (124 мг/дл); Lp(a) 200 мг/дл.
К какой категории риска относится пациент?
Пациент имеет в анамнезе АССЗ, что сразу делает его пациентом с очень высоким риском (см. табл. Категории сердечно-сосудистого риска). Без предварительного ИМ пациент был бы в группе высокого риска с 6% риском смерти от ССЗ за 10 лет на основе SCORE. Но присутствие абдоминального ожирения, высокий ТГ, низкий ХС ЛПВП и высокий Lp(a) увеличивают его риски (см. табл. Факторы, изменяющие риск SCORE), таким образом, SCORE недооценивает все риски.



Лечение
Рекомендации см. табл. Смена образа жизни и сопутствующее медикаментозное вмешательство.

Помимо фармакологического лечения следует изменить образ жизни. К этому относится: отказ от курения, увеличение физической активности, снижение веса и стремление к здоровому питанию. Целевой уровень холестерина ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) (см. табл. Рекомендации по целевым значениям ХС ЛПНП и табл. Цели терапии для профилактики ССЗ) и снижение по крайней мере на 50% по сравнению с исходным уровнем холестерина ЛПНП . Для достижения этой цели рекомендуется лечение статинами высокой интенсивности (см. табл. Рекомендации по фармакотерапии для снижения уровня ХС ЛПНП). Следует лечить также его умеренно повышенное кровяное давление.


Принятые меры
Программа отказа от курения, рекомендации по диете и информация о физической деятельности, желательно, если есть, групповые занятия.
Начатое лечение: аторвастатин 80 мг 1 раз в сутки (однократно) и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (эналаприл 5 мг/сут).
Контрольное наблюдение через 6 недель.
Пациент бросил курить, но не похудел.
АД 135/85мм рт.ст.
TC 3,6 ммоль/л (139 мг/дл)
ТГ 2,0 ммоль/л (177 мг/дл)
ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л (38 мг/дл)
ХС ЛПНП 1,6 ммоль/л (61 мг/дл)
Пациент достиг 50% снижения ХС-ЛПНП, но все еще не достиг цели, то есть ниже 1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).
Согласно рекомендациям (см. табл. Рекомендации по фармакотерапии для снижения уровня ХС ЛПНП) следует добавить езетимиб 10 мг/сут.
Следующее наблюдение спустя еще 6 недель.
Пациент до сих пор не курит. Он хорошо переносит лекарства и похудел на 1 кг.
TC 3,4 ммоль/л (131 мг/дл)
ТГ 1,9 ммоль/л (168 мг/дл)
ХС ЛПВП 1,1 ммоль/л (42 мг/дл)
ХС ЛПНП 1,4 ммоль/л (55 мг/дл)
Поскольку у этого пациента изначально был высокий ТГ, мы также должны рассмотреть ApoB; цель для этого пациента <65 мг/дл.
Следующее наблюдение
После того, как пациент достиг своей цели, дальнейшее наблюдение факторов риска может быть ограничено до одного раза в год. Однако соблюдение всех рекомендаций можно улучшить с помощью более тщательного наблюдения и более детального обсуждения с пациентом его факторов риска.