Пациент очень высокого риска во вторичной профилактике
Публикация обновлена: Июль 18
CASE1. Пациент очень высокого риска во вторичной профилактике.
Напомним! Кейсы основаны на реальных случаях и клиническом опыте.
Background data
Пациент – 60-летний предприниматель, женат, имеет троих взрослых детей. В течение многих лет выкуривает по 10 сигарет в день. Пришел в больницу для проверки здоровья по настоянию жены.
Что нам нужно знать, чтобы оценить его риск?
Медицинская история
Больной перенес субэндокардиальный инфаркт миокарда (ИМ) 5 лет назад. Был направлен под наблюдение своего терапевта, но не наблюдался. В настоящее время он не принимает лекарства и не имеет семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых заболеваний. В анамнезе боли в груди нет.
Факторы риска
Курильщик, индекс массы тела (ИМТ) 29 кг/м2, окружность талии 105 см, низкая физическая активность.
Физический статус: умеренное абдоминальное ожирение. Ксантом нет. Аускультация сердца в норме. Артериальное давление (АД) 145/90 мм рт.ст. Периферическое кровообращение в норме.
Лабораторные исследования
На ЭКГ признаков предыдущего ИМ не было.
TC 5,2 ммоль/л (200 мг/дл)
ТГ 2,2 ммоль/л (193 мг/дл)
ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л (38 мг/дл)
ХС ЛПНП 3,2 ммоль/л (123 мг/дл)
Глюкоза в крови 6,9 ммоль/л (124 мг/дл); Lp(a) 200 мг/дл.
К какой категории риска относится пациент?
Пациент имеет в анамнезе АССЗ, что сразу делает его пациентом с очень высоким риском (см. табл. Категории сердечно-сосудистого риска). Без предварительного ИМ пациент был бы в группе высокого риска с 6% риском смерти от ССЗ за 10 лет на основе SCORE. Но присутствие абдоминального ожирения, высокий ТГ, низкий ХС ЛПВП и высокий Lp(a) увеличивают его риски (см. табл. Факторы, изменяющие риск SCORE), таким образом, SCORE недооценивает все риски.
![](/upload/medialibrary/medical%20case%201/табл7.jpg)
![](/upload/medialibrary/medical%20case%201/tabl2.jpg)
![](/upload/medialibrary/medical%20case%201/табл4_инста.jpg)
Лечение
Рекомендации см. табл. Смена образа жизни и сопутствующее медикаментозное вмешательство.
![](/upload/medialibrary/medical%20case%201/таблица%208_инста.jpg)
Помимо фармакологического лечения следует изменить образ жизни. К этому относится: отказ от курения, увеличение физической активности, снижение веса и стремление к здоровому питанию. Целевой уровень холестерина ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) (см. табл. Рекомендации по целевым значениям ХС ЛПНП и табл. Цели терапии для профилактики ССЗ) и снижение по крайней мере на 50% по сравнению с исходным уровнем холестерина ЛПНП . Для достижения этой цели рекомендуется лечение статинами высокой интенсивности (см. табл. Рекомендации по фармакотерапии для снижения уровня ХС ЛПНП). Следует лечить также его умеренно повышенное кровяное давление.
![](/upload/medialibrary/medical%20case%201/таблица%209_инста.jpg)
![](/upload/medialibrary/medical%20case%201/Таблица%2010_инста.jpg)
Принятые меры
Программа отказа от курения, рекомендации по диете и информация о физической деятельности, желательно, если есть, групповые занятия.
Начатое лечение: аторвастатин 80 мг 1 раз в сутки (однократно) и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (эналаприл 5 мг/сут).
Контрольное наблюдение через 6 недель.
Пациент бросил курить, но не похудел.
АД 135/85мм рт.ст.
TC 3,6 ммоль/л (139 мг/дл)
ТГ 2,0 ммоль/л (177 мг/дл)
ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л (38 мг/дл)
ХС ЛПНП 1,6 ммоль/л (61 мг/дл)
Пациент достиг 50% снижения ХС-ЛПНП, но все еще не достиг цели, то есть ниже 1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).
Согласно рекомендациям (см. табл. Рекомендации по фармакотерапии для снижения уровня ХС ЛПНП) следует добавить езетимиб 10 мг/сут.
Следующее наблюдение спустя еще 6 недель.
Пациент до сих пор не курит. Он хорошо переносит лекарства и похудел на 1 кг.
TC 3,4 ммоль/л (131 мг/дл)
ТГ 1,9 ммоль/л (168 мг/дл)
ХС ЛПВП 1,1 ммоль/л (42 мг/дл)
ХС ЛПНП 1,4 ммоль/л (55 мг/дл)
Поскольку у этого пациента изначально был высокий ТГ, мы также должны рассмотреть ApoB; цель для этого пациента <65 мг/дл.
Следующее наблюдение
После того, как пациент достиг своей цели, дальнейшее наблюдение факторов риска может быть ограничено до одного раза в год. Однако соблюдение всех рекомендаций можно улучшить с помощью более тщательного наблюдения и более детального обсуждения с пациентом его факторов риска.