Представление о взаимосвязи кардиальной и церебральной патологии вызывают несомненный интерес у врачей различных специальностей, динамично расширяясь. 

Изменение функции и структуры сердечной мышцы в ответ на острую и хроническую ишемию головного мозга уже много лет рассматривают в рамках церебро-кардиального синдрома – сложного комплекса метаболических, структурных и электрофизиологических сдвигов, возникающих в миокарде в ответ на острую или хроническую ишемию головного мозга.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) – одна из важнейших причин заболеваемости и смертности среди взрослого населения. Наиболее часто основой поражения сосудистой системы мозга, приводящей к развитию острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения (НМК), является генерализованный атеросклероз [11, 15].

Согласно классическим представлениям, атерогенез – комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови с растворенными в ней биологически активными веществами и локальными нарушениями кровотока (триада Вирхова, 1856 г.) [22]. Возникая в одном сосудистом бассейне и постепенно прогрессируя, атеросклероз вовлекает и другие артериальные системы, приводя к формированию распространенного сосудистого поражения [7, 8]. Согласно современной концепции атеросклероза, клиническая манифестация большинства сердечно-сосудистых катастроф непосредственно связана с эволюцией АС и развитием соответствующих осложнений – разрывами, фрагментациями, кровоизлияниями в бляшку. Важную роль в механизмах атерогенеза играет также гемодинамический фактор, проявляющийся в виде повреждающего локального воздействия потока крови на стенку сосуда, на его эндотелий в местах физиологических изгибов и бифуркаций.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) в большинстве случаев является следствием гипертонической болезни. Но, как показывает практика, ГЛЖ часто обнаруживается и у больных с ишемической болезнью сердца (И С), фибрилляцией предсердий, при ожирении, сахарном диабете (СД) и ЦВЗ. Кроме того, накопились новые данные о патогенезе ГЛЖ, которые требуют обобщения. Во многих исследованиях изучались встречаемость и прогностическое значение ГЛЖ [1–5]. В общей популяции ее распространенность увеличивается с возрастом и достигает по критериям сонографии 19 % у лиц 17–90 лет [1], а при артериальной гипертензии (АГ) – 20–50 % [6]. Увеличение массы левого желудочка (ЛЖ) на 50 г/м в индексе массы/высоты ЛЖ у мужчин и женщин связано с увеличением риска сердечно-сосудистых событий приблизительно на 50 % [2]. По данным панели NHANES II (1976–1992), у лиц с ГЛЖ в два раза возрастает вероятность сердечнососудистых событий после корректировки на АГ [3]. При исследовании 2461 больного, у которых диагноз И С был подтвержден ангиографически, больные с ГЛЖ имели на 56 % больше риск смерти в течение трех лет, чем больные без ГЛЖ после корректировки относительно других факторов риска [4]. Интересно, что диагностические критерии ГЛЖ по результатам сонографии или ЭКГ предсказывают смертность независимо [5]. У больных И С концентрическая гипертрофия связана с большим риском развития сердечной смерти, чем у лиц с нормальной геометрией. Так, в одном исследовании у больных И С реконструировали геометрические образцы изображения сердца, полученные при ангиографии. Установлено, что риск смерти больных с концентрической гипертрофией ГЛЖ выше, чем при эксцентрической или нормальной геометрии [7]. Ретроспективный анализ больных с гипертонической болезнью без И С показал подобный риск для сердечной смерти у больных с концентрической гипертрофией [8].

Одним из важнейших направлений кардионеврологии является совершенствование методов диагностики, профилактики и терапии объединенных кардиальных и церебральных заболеваний. Церебро-кардиальные нарушения, возникающие в остром периоде ишемического инсульта, многогранны. Инсульт с функционально-морфологическим поражением мозга провоцирует кардиальные нарушения (аритмии, ишемия миокарда). Особенно выражены эти нарушения при локализации инсульта в вертебробазилярном бассейне. Установлены полушарные особенности влияния инсульта на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Степень и характер нарушения функционального состояния сердца у больных инсультом в значительной мере определяет клиническое и прогностическое оформления течения как острого, так и реабилитационного периода.

Таким образом, несмотря на сравнительную «молодость» кардионеврологии как научного направления, определена роль патологии сердца в патогенезе инсульта, изучены некоторые центральные механизмы нервной регуляции деятельности сердца и особенности кардиоцеребральных взаимосвязей в острый период инсульта. Однако до настоящего времени не представлены динамические механизмы формирования особенностей церебро-кардиальных взаимосвязей у больных при различных стадиях церебрального атеросклероза.

Цель исследования:

Провести сравнительный анализ морфофункциональных изменений сердца, интракардиальной и системной гемодинамики у пациентов пожилого возраста с церебральным атеросклерозом 1–3 степени.

Задачи:

Сравнить особенности структурнофункционального состояния сердца, интракардиальной и системной гемодинамики у больных с 1–3 стадией дисциркуляторной энцефалопатии.

Провести сравнительный анализ структурно-функционального состояния сердца, интракардиальной и системной гемодинамики у больных пожилого возраста, перенесших атеротромботический инсульт, с учетом полушарной локализации ишемического очага.

Материалы и методы

В комплексном клинико-инструментальном исследовании приняли участие 229 пациентов с церебральным атеросклерозом 2–3 степени. Диагноз “церебральный атеросклероз” формулировался в соответствии с классификацией атеросклероза ВОЗ от 2015 г. и подтверждался данными лабораторных и инструментальных исследований (ультразвуковая допплерография церебральных артерий, МРТ головного мозга).

Пациенты были разделены на 4 группы: 1 – перенесшие ИИ в правом полушарии (ПП), 2 – перенесшие ИИ в левом полушарии (ЛП), 3 – с церебральным атеросклерозом 1–2 степени (без ИИ – группа сравнения) и 4 – общая группа пациентов, перенесших ишемический атеротромботический инсульт (ИИ) (табл.1).

Дизайн – исследование простое, проспективное, нерандомизированное, с последовательным включением пациентов. Проводилось на базе отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт геронтологии имени Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины» г. Киев.

В исследование не включали пациентов со всеми формами фибрилляции предсердий, с некорригируемым артериальным давлением (АД) > 160/90 мм рт.ст., другими нарушениями ритма, требующими проведения антиаритмической терапии, снижением фракции выброса (ФВ) < 40 % по данным двухмерной ЭхоКГ, клинически выраженной сердечной недостаточностью, значительно выраженными нарушениями функции почек и печени, с наркотической или алкогольной зависимостью, перенесенными острыми воспалительными заболеваниями в течение предшествующего месяца, а также, перенесшими реваскуляризацию, с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда и ревматическими пороками сердца.

Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследование. Исследование одобрено этическим комитетом ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» от 11 января 2016 г.

Все пациенты проходили общепринятое клиническое, лабораторное (анализ крови и мочи общий, определение липидного профиля, уровня креатинина, мочевины, глюкозы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина) и инструментальное обследование (трансторакальная эхокардиография, ЭКГ, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи, МРТ головного мозга) и принимали стандартную антигипертензивную терапию (иАПФ, антагонисты кальция). Эхокардиографические исследования проведены на аппарате «Aplio 300» («Toshiba», Япония) с использованием фазированного датчика PST-30BT 3МГц, в соответствии с рекомендациями европейского кардиологического общества.

Определялись: конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический и конечно-диастолический объ мы сердца (КСО, КДО), размер ЛП, правого желудочка (ПЖ), толщина меж- желудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). Рассчитывались индексы ЛП (иЛП) КСО и КДО (иКСО, иКДО), а также КСР и КДР (иКСР, ИКДР), фракция выброса ЛЖ (ФВ), ударный объем (УО), масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ (иММЛЖ). Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали индекс относительной толщины стенок ЛЖ (иОТСЛЖ) с последующим выделением нормальной геометрии, концентрического ремоделирования, концентрической и эксцентрической гипертрофии [8] и определением типов геометрии ЛЖ согласно «Prevalence and determinants of left ventricular geometric abnormalities in hypertensive patients» Hellenic Journal of Cardiology, 2017 (табл.2)

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по максимальной скорости раннего (Е) и позднего (А) наполнения ЛЖ и их соотношения (Е/А), времени замедления скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT) и времени изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ (IVRT). Рассчитывалось отношение пика Е к пику Е’, скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (латеральной или медиальной его частей) – E/Е’. Увеличение E/Е’ > 8 усл. ед. отражает повышение давления наполнения ЛЖ, значения > 15 усл. ед. рассматривается как маркер диастолической дисфункции [9]. Нами использована следующая классификация типов диастолической дисфункции ЛЖ: E/A ≤ 0,8 E/Е’ ≤ 8, DT > 200 мс – I ст.; E/A – 0,8– 1,5 E/Е’ – 9–12, DT – 160– 200 мс – IІ ст.; E/A > 2, E/Е’ > 12, DT < 160 мс – III ст. [10].

Статистический анализ проводился с помощью непараметрических методов так как распределение значений показателей в группе не подчиняется закону Гаусса (проверка методом Колмогорова–Смирнова). Для сравнения двух независимых групп использовался критерий критерий Манна–Уитни – U). Результаты представлены в виде медианы и 25 %, 75 % квартилей – Me (Q1; Q3).

Результаты и обсуждение

Анализируемые группы были сопоставимы по возрасту и уровням САД, ДАД, ПАД. Сравниваемые между собой группы статистически значимо различались по иЛП и толщине стенок ЛЖ (табл. 3). Так, наибольшее значение иЛП наблюдалось у пациентов с ЦА (в 1,1 раз больше, чем у пациентов с ИИ). Минимальная толщина МЖП и ЗСЛЖ была в группе пациентов с ЦА (в 1,18 и 1,17 раз меньше соответственно по сравнению с группой пациентов с ИИ без учета полушарной локализации ИО). Межполушарные отличия наблюдались только при оценке толщины МЖП. Так, МЖПд была в 1,15 раз толще в группе ИИ с правополушарной, чем с левополушарной локализацией ИО.

В сравниваемых нами группах также наблюдались статистически значимые отличия при оценке параметров системной и интракардиальной гемодинамики (табл. 3, 4). Так, у пациентов с ЦА иКДО в 1,14 раз больше и иКСО в 1,09 раз меньше, чем у пациентов с ИИ, при этом у пациентов с левополушарной локализацией ИО наблюдалась наименьшая ФВ и иКДО по сравнению с группой пациентов с ЦА (в 1,02 и 1,15 раз соответственно). Межполушарные отличия были зарегистрированы только в отношении величины УИ. Так, у пациентов с ИИ в ЛП УИ был в 1,2 раза больше, чем у пациентов с ИИ в ПП.

Согласно данным «Prevalence and determinants of left ventricular geometric abnormalities in hypertensive patients», пациенты с АГ имеют 6 типов ГЛЖ в зависимости от значений иММЛЖ, иОТСЛЖ и дилатации ЛЖ (табл. 4).

В соответствии с вышеприведенной классификацией, в анализируемых нами группах были получены следующие результаты: в группе пациентов с ЦА и ИИ чаще всего встречались недилатационная эксцентрическая и концентрическая ГЛЖ (37,4 % и 48,1 % – 26,0 % и 61,6 % соответственно), однако III тип в 1,44 раза чаще встречался у пациентов с ЦА, а V тип – в 1,28 раз чаще у пациентов с ИИ. Эксцентрическая дилатационная ГЛЖ наиболее часто наблюдалась у пациентов с ИИ – в 2,2 раза чаще, чем у пациентов с ЦА, а концентрическая дилатационная ГЛЖ чаще встречалась у пациентов с ЦА – в 1,8 раз чаще, чем у пациентов с ИИ (табл. 5).

Межполушарные отличия наблюдались только в отношении III и V типов ГЛЖ. Так, у пациентов с правополушарной локализацией ИО в 1,66 раз чаще встречалась концентрическая недилатационная ГЛЖ, а у пациентов с левополушарной локализацией ИО – в 4,4, раза эксцентрическая недилатационная ГЛЖ.

Выводы

1. У пациентов с церебральным атеросклерозом 1–2 степени наблюдаются статистически значимые отличия морфо-функциональных изменений сердца, интракардиальной и системной гемодинамики по сравнению с пациентами, перенесшими атеротромботический инсульт в правом и левом полушарии, причем наиболее статистически значимые отличия наблюдались в распределении типов геометрии левого желудочка.

2. У пациентов с церебральным атеросклерозом 1–2 степени толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка была статистически достоверно меньше, а кон центрический недилатационный тип ремоделирования левого желудочка встречался достоверно чаще по сравнению с пациентами, перенесшими атеротромботический инсульт.

3. Для пациентов, перенесших атеротромботический инсульт, характерны межполушарные особенности геометрии левого желудочка. Так, эксцентрический недилатационный тип гипертрофии левого желудочка встречался статистически значимо чаще у пациентов с локализацией ишемического очага в левом полушарии, а концентрический недилатационный тип гипертрофии – у пациентов с правополушарной локализацией ишемического очага.